Strašák jménem diabetická noha

Syndrom diabetické nohy je v současné době největším "strašákem" diabetiků, neboť v nejtěžších případech způsobuje pokračující zánětlivé komplikace s nutností amputačních výkonů. Jak se mu vyhnout nebo ho alespoň odhalit včas?

Noha člověka má bohaté nervové i cévní zásobení. Skládá se z 26 kostí a 19 svalů. Nese tíži celého těla, pomáhá udržovat vzpřímený postoj a v neposlední řadě umožňuje pohyb. Zdravá noha má podstatný vliv na zdravé držení těla.

Syndrom diabetické nohy lze specifikovat jako destrukci hlubokých tkání, způsobující neurologické abnormality, ischemii (omezené cévní zásobení) a infekci. Toto postižení je zapříčiněno metabolickým onemocněním - diabetem.

Dle vzniku rozdělujeme diabetickou nohu na častější neuropatickou, a méně častou ischemickou.

• Neuropatie (snížená citlivost) je nezánětlivé onemocnění nervových vláken, jehož počátečním příznakem bývá ztuhlost a brnění prstů dolních končetin. Pacient začne obtížně našlapovat, boří se nožní klenba (tzv. plochá noha), následuje deformace prstů a úplná ztráta citlivosti, kdy nemocný nevnímá bolest, teplo, ani chlad. V důsledku neuropatie se tvoří defekt v místě největšího tlaku (ploska nohy), který se velmi rychle prohlubuje. Defekt je nebolestivý, pacient o něm často neví a většinou jej objeví až pedikérka, podiatr, nebo lékař při běžné kontrole - mnohdy až ve chvíli, kdy je v místě hluboká ulcerace (mokré zvředovatění).
• Ischemie znamená změny v cévním systému dolních končetin. Tyto zapříčiňuje vysoká hladina cukru v krvi, vedoucí k zužování velkých i malých cév. Dochází ke špatnému zásobení tkání okysličenou krví a nedostatečnému odplavování metabolických zplodin. V důsledku toho jsou dolní končetiny na pohmat chladné, může se objevit bolestivost při chůzi, následují však bolesti klidové. Defekty se tvoří nejčastěji na prstech dolních končetin a jsou velmi bolestivé. Místo defektu je nejprve fialové a rychle následuje gangréna (suchý defekt černé barvy). Ve fázi gangrény je nevyhnutelný amputační výkon.

U diabetiků, trpících počáteční fází syndromu, nemusí být přítomny jakékoli klinické známky syndromu (bolest, horečka, zvýšený počet leukocytů, zvýšené CRP). O to důležitější je prevence a včasné odhalení problému. Nejen z těchto důvodu, ale především pro poskytování nadstandardní péče o diabetickou nohu, vznikla síť tzv. podiatrických ambulancí, úzce spolupracujících s nemocničními diabetologickými pracovišti. Tato vzájemná spolupráce významnou měrou přispívá k záchraně dolních končetin diabetiků, kterým syndrom akutně hrozí, nebo u kterých již propuknul.

Léčba již rozvinutého syndromu diabetické nohy spočívá v tzv. debridementu - odstranění neživé tkáně, cizích těles a exudátu (hnis). Je nutné odstranit všechnu nekrotickou tkáň a z chronické rány tak udělat ránu akutní, která se lépe hojí. Následně lékař nasadí antibiotika, rána se pravidelně čistí a převazuje. Velmi důležitá je eliminace jakéhokoli mechanického tlaku na defekt (doporučená je např. odlehčená obuv). Nejvhodnějším postupem při léčbě je tzv. multioborová spolupráce - diabetolog, podiatr, chirurg. Samozřejmostí je úprava glykovaného hemoglobinu, kompenzace diabetu, dodržování diety a přísný zákaz kouření.

Nejzásadnějšími chybami při léčbě syndromu jsou:

• nedodržování nutnosti odlehčení defektu
• používání Višňovského balzámu
• tzv. léčebné koupele. Defekty se musí pouze sprchovat!

Až 70% defektů recidivuje (vrací se) v průběhu pěti let. Celosvětově je diabetes hlavní příčinou všech netraumatických amputací. Pokud je nutné k amputaci přistoupit, existuje riziko, že nízká amputace (amputace prstů, amputace pod kolenem) není konečná, neboť se místo výkonu špatně hojí v důsledku aterosklerózy a rána se často infikuje z důvodu vysoké hladiny cukru v krvi (vhodné prostředí pro množení bakterií). Nezřídka pak musí být přistoupeno k amputaci vysoké (amputace ve stehně, amputace v kyčli). V současné době však naštěstí existují vysoce specializovaná centra, ve kterých končí amputací jen zhruba 20% případů.

Diabetes mellitus je onemocnění, které úzce souvisí s psychikou - ta ovlivňuje diabetes a diabetes ovlivňuje psychiku. Dle lékařů netrpí syndromem diabetik s dobrou kompenzací a přísným selfmonitoringem. Pacient ve špatném psychickém stavu totiž většinou nedodržuje doporučovaný režim, a tím se hůře stará o své komplikace.

Velmi důležitá je edukace a prevence. Pacient trpící diabetem by měl být opakovaně edukován diabetologickou sestrou. Diabetologické sestry v nemocničních zařízeních edukují pacienty v celém spektru diabetu, na rozdíl od Podiatrických ambulancí, které se úzce specializují na edukaci v péči o nohy.

Základním a nejdůležitějším pravidlem je častá kontrola nohou (minimálně jednou denně). Diabetici jsou náchylnější k zarůstajícím a mykotickým nehtům, díky čemuž dochází k drobným poraněním prstů dolních končetin a zvyšování rizika výše popsaného syndromu. Diabetik by měl navštěvovat pouze suchou přístrojovou pedikúru, prováděnou zdravotní sestrou, nebo vyškoleným odborníkem - zdravotníkem. Mokrá pedikúra není pro diabetiky vhodná. Je nutné minimalizovat rizika poranění, postižený by měl nosit bavlněné ponožky určené pro diabetiky, speciální celokoženou obuv s pevnou podrážkou, širokou špičkou, vysokou prstní částí, nízkým podpatkem, pevným opatkem a minimem švů.

Tip: Bez edukovaného a spolupracujícího pacienta nelze dosáhnout uspokojivých výsledků, takže - hlídejte si své nohy!